Dyslexie

Oogcoördinatiestoornisse bij leesproblemen. De rol van de Utermöhlen- prismabril

Mensen met leerstoornissen in het algemeen en bij dyslexie in het bijzonder hebben moeite met (leren) lezen (en vaak ook met spellen). Bij lezen moeten de ogen goed kunnen zien, goed kunnen fixeren en de regels goed kunnen vasthouden. Dit zijn voorwaarden om (woord)beelden goed naar de hersenen te sturen. Als de ogen deze activiteiten niet goed uitvoeren, is dat een extra struikelblok bij het lezen en leren. Deze verschijnselen kunnen wijzen op een onvoldoende samenwerking van de ogen. Men moet daarom attent zijn als bij het lezen:

- te veel blijven spellen

- niet direct een tekst begrijpen

- niet lang achter elkaar kunnen lezen

- een hekel hebben aan kleine letters

- geregeld hoofdpijn of branderige ogen hebben

- uitgeblust uit school komen

Vaak zijn er ook andere coördinatieproblemen aanwezig, zoals: onhandigheid, een bal niet goed kunnen vangen, slordig eten, struikelen over een ‘lucifer’, overal tegen aan stoten, moeite hebben met leren fietsen, schaatsen of zwemmen, kortom oogahandcoordinatie problemen.

Fototekst

Het is heel belangrijk te observeren hoe het kind bezig is. Bij lezen moeten de ogen goed kunnen zien, goed kunnen fixeren en de regels goed vast kunnen houden.

Achtergronden

De enorme variëteit in ernst en aard van dyslexie heeft ertoe geleid dat steeds wisselende theorieën zich hebben ontwikkeld over de oorzaak en aanpak van dyslexie. In 1895 is dyslexie door de oogarts Hinselwood beschreven en tot de jaren zeventig vooral als een visuele afwijking beschouwd (men sprak toen ook wel over woordblindheid). Daarna won de gedachte, dat het een neurologisch probleem zou zijn (een stroring in de synapsen tussen de visuele en auditieve kwab) meer terrein. In de jaren tachtig werd dyslexie als een zuiver fonologisch probleem gezien en werden bij de behandeling veelal logopedisten ingeschakeld.

Volgens de laatste inzichten zijn de problemen, die een dyslecticus ondervindt bij het leerproces terug te voeren op een automatiseringsprobleem. Dit probleem, dat aan de basis ligt van de lees- en spellingstoornissen, leidt ook tot problemen op visueel, motorisch en/ of fonologisch gebied. Wat de visuele aspecten betreft kan een Utermöhlen- prismabril bij de behandeling van leer- en leesproblemen een goede hulp zijn naast andere hulpprogramma’s. Deze prismata worden niet voorgeschreven op oogheelkundig gronden, maar op grond van de bevindingen van onderzoek van de visuele en vestibulaire aspecten van de waarneming.

Gebrekkige automatisering

Men stelt dus in deze nieuwe these ruimere verbanden. De dyslexie wordt niet veroorzaakt door neurologische of visuele defecten alleen, maar is het een automatiseringsprobleem (partiële defecten) dat aan de basis ligt van de problematiek. (Definitie: Dyslexie is een stoornis die gekenmerkt wordt door een hardnekkig probleem met het aanleren en het accuraat en/of vlot toepassen van het lezen en/of het spellen op woordniveau).

Voorwaarden voor het leren

Bij de behandeling van dyslexie wordt veel belang gehecht aan een intensieve leesvaardigheidtherapie. Deze hulp wordt in eerste instantie gericht op de zintuiglijke waarnemingen en op de verwerking daarvan in de hersenen. In het kader van dit artikel gaan wij alleen op in de visuele aspecten.

Visuele aspecten

Bij bijna elke actie die een kind of volwassene onderneemt, speelt de visuele waarneming een belangrijke rol. Accurate visuele waarnemingsvaardigheden stellen een kind mede in staat te leren lezen schrijven, spellen en rekenen.

Bij het lezen worden uiterst hoge eisen gesteld aan het richt- en fixatievermogen, de precisie van het visuele systeem. Lezen is een van de meest complexe vaardigheden en die vaardigheid ontwikkelt zich al doende.

Problemen bij het leren lezen kunnen liggen:

- op het vlak van de visuo- spatiële waarneming: lettervorm en richting,

- in de toepassing van de seriële ordening: letter- en woordvolgorde,

- in het integreren van de gelezen tekst met de al verworven taal.

Het korte termijngeheugen en de concentratie spelen ook een belangrijke rol.

Visueel- oogmotorische problemen

Een van de factoren, die bij deze functiestoornis een rol spelen, is het ongecoördineerd uitvoeren van oogvolgbewegingen; juist bij lezen en schrijven- woorden fixeren en regels vervolgen- vervullen de ogen een essentiële rol.

Het tekortschieten van de oogcoördinatie is in de literatuur uitvoerig beschreven door o.a. Pavlidis, Fowler, Kuipers en Levinson, en recent door Braswell. Deze onderzoekers toonden daarbij een verband aan tussen een gestoorde samenwerking van ogen (visueel) en evenwicht (vestibulair), waardoor er onvoldoende controle over het opnemen en verwerken van de visuele beelden ontstaat, met als gevolg: leesproblemen. In recente publicaties spreken onderzoekers ook wel van een “visuele ruis “, waardoor de zuivere waarneming en verwerking van de visuele prikkels bij deze leerlingen wordt bemoeilijkt.

Een aantal leerlingen kan dit probleem redelijk compenseren (soms met teveel energie), maar kampt meer met de nevensymptomen: moeite met lezen en tegelijkertijd interpreteren van de tekst, onzekerheid over niet goed gelezen te hebben, het niet automatisch goed reproduceren van het woordbeeld, het vaker moeten corrigeren, het niet lang genoeg kunnen concentreren en het onvermogen de opdracht in de vastgestelde tijd af te maken, (kortom een tempoprobleem). Een klein lettertype versterkt deze problematiek.

Bovengenoemde problematiek wreekt zich op school dus vooral bij het stilleestempo. Het kind heeft een danig laag tempo dat er niet langer sprake is van functioneel geletterd zijn. Een en ander is, indien er sprake is van tijdgebonden opdrachten, dus niet te compenseren met intelligentie en/of hulpmiddelen maar uitsluitend door de tijd te verruimen.

Slechtere Cito-score door refractie fout (oogafwijkingen)

Ongeveer een kwart van de scholieren boekt geen optimale score bij de CITO-toets wegens een kleine oogafwijking. Er is een statistisch verband tussen kleine refractieafwijkingen en slechtere scores van kinderen bij de toets.

Door deze afwijking is een permanente inspanning van de oogspieren vereist, waardoor kinderen hoofdpijnklachten kunnen krijgen en zich minder goed kunnen concentreren. De afwijking leidt ook tot andere ‘vage klachten’.

Veel kinderen hebben echter terdege problemen met de waarnemingen. Lang niet altijd worden klachten, zoals hoofdpijn of niet goed kunnen zien, spontaan geuit. In een aantal gevallen verzoekt de leerkracht het kind zijn ogen na te laten kijken. Onderzoek bij oogarts of opticien levert echter niet altijd een groot genoeg afwijking op (en daardoor een te kleine indicatie voor een bril). Waarom dan toch verder zoeken en kijken of een Utermöhlen- prismabril (UP-bril) geïndiceerd is?

Fototekst

Accurate visuele waarnemingenvaardigheden stellen een kind mede in staat te leren lezen, schrijven, spellen en rekenen.

Sjoerd

In groep 5 zit Sjoerd een jongen van 10 jaar.

Hij heeft het volgende probleem met lezen: verkeerde regels lezen, woorden overslaan en letters uit andere woorden terughalen. Verder doet hij vaak zijn rechter oog dicht tijdens het lezen. Bij navragen blijkt dat hij na een kwartiertje lezen hoofdpijn krijgt. Deze verdwijnt weer tijdens de pauze. Hij heeft geen scheelzien-verleden (microstrabisme); hij schrikt bij het naderen van een bal, knoeit met eten, kijkt bij het lopen veel naar de grond en heeft fysiotherapie gehad in verband met motorische achterstand.

Onderzoek geeft aan dat hij niet kan fixeren (een met de ogen gefixeerd woord gaat bewegen) en dat de oogvolgbewegingen ongecoördineerd gaan. Hij kan goed stereoscopisch (diepte) zien en heeft een goede visus (gezichtsvermogen). Er is geen sprake van convergentieproblemen. De oculo-vestibulaire proeven, onder andere EUT (die de samenwerking tussen ogen en evenwichtsorganen beoordelen), tonen een asymmetrische invloed van de linker en rechter evenwichtsorgaan aan.

Het advies luidt een Utermöhlen- prismabril (UP-bril), te dragen als schoolleesbril. In de loop van een jaar of vier weer af te bouwen.

Na een half jaar volgt een controle. Het eerste wat zijn moeder vertelt, is dat Sjoerd veel meer onderneemt, dat hij zelfs skeelert. Hij zet zijn bril uit zichzelf de hele dag op. Hij heeft geen hoofdpijn meer en is lezen leuker gaan vinden. Hij leest nu bijna op niveau.

Hij krijgt nog wel hulp bij spelling. Tijdens deze controle blijkt dat de prisma sterkte al iets afgebouwd kan worden. De prognose is op dat moment: nog twee jaar dragen.

Maartje

Een ander praktijkvoorbeeld is dat van Maartje, een meisje van 11 jaar. Maartje heeft elke dag hoofdpijn. Ze heeft daarvoor al verschillende specialistische onderzoeken gehad. Ze heeft last van prikkelende ogen en ziet dan sterretjes. Ze heeft vaak een middenoorontsteking gehad, maar ze heeft geen strabisme verleden. Ze heeft last van wagenziekte. Haar motorische ontwikkeling verliep niet super vlot, maar ze is niet onhandig. Ze leest uit zichzelf, heeft problemen met dictee en de tafels gaan moeizaam. Ze kan de ondertiteling op tv niet bijhouden, ze begrijpt wel waar het over gaat.

Onderzoek toont aan dat ze niet kan fixeren, dat ze letters wazig ziet en dat deze bewegen.

Ze heeft een goede visus en kan goed stereoscopisch zien. Er is geen sprake van convergentieproblemen. Oogvolgbewegingen gaan redelijk gecoördineerd, maar ze houdt dit niet lang vol. Oculo-vestibulaire proeven tonen een asymmetrie aan. De fijne motoriek laat geen duidelijke problemen zien. Haar korte termijngeheugen komt uit op 8 jaar. Het advies luid een UP-bril; het eerste half jaar voor hele dagen, daarna als school- en studie/leesbril. Verder is het zaak onderzoek naar dyslexie te laten verrichten door een psycholoog of orthopedagoog.

Bij de controle na een jaar bleek inderdaad dat Maartje dyslectisch is. Ze krijgt hiervoor Remedial Teaching. Ze gaat goed vooruit, heeft geen hoofdpijn meer en is niet meer wagenziek. Ze heeft haar bril de hele dag op, vindt lezen leuker en kan de ondertiteling zonder probleem lezen.

Het principe van de UP-bril

Een UP-bril wordt niet op oogheelkundig gronden voorgeschreven, maar op grond van het fysiologische gegevens van de dubbele besturing van de oogspieren (oculomothorische impulsen). Met andere woorden het specifieke van de prismabril volgens het Utermöhlen-principe is gebaseerd op de samenwerking van het evenwichtsorgaan en de oogspieren.

Oogspieren staan bij het kijken onder het gezag van het visuele systeem en bij het sluiten van de ogen onder invloed van het evenwichtsorgaan. In de wisselwerking van die dubbele besturing kan een conflict schuilen, met als gevolg: problemen bij het automatiseren van de visuele vaardigheden:

richten (zoeken)
fixeren (beide ogen naar een punt =convergeren)
accommoderen (scherp stellen dichtbij)
volgen (van letters = saccade)

Om dit te begrijpen moet men weten dat, zolang de ogen open zijn, de stand van de ogen beïnvloed wordt door de richting waarin men kijkt. Bij gesloten ogen (dus geen fixatie) beïnvloedt het evenwichtsorgaan de stand van de ogen. Als deze twee invloeden niet met elkaar corresponderen (door o.a. een asymmetrische uitput), moeten de verschillende standen steeds gecorrigeerd worden en dat is een extra belasting voor de oogspieren die de oogvolgbeweging uitvoeren. De UP-bril zorgt voor deze (ten dele) correctie, zodat de oogspieren de kans krijgen een betere coördinatie op te bouwen, en een groter uithoudingsvermogen en daadoor voor een efficiëntere automatisering later.

Loopproef

Utermöhlen (1941) onderkende dit probleem van de dubbele besturing bij de ziekte van Meniere (een aandoening van (meestal) een evenwichtsorgaan, met aanvallen van (draai)duizeligheid, oorzuizen en gehoorverlies). Utermöhlen ontwikkelde een loopproef, waarbij de patiënt naar een spleet in het gordijn (verticale lichtbron) liet lopen. De patiënt moest daarna met de ogen dicht teruglopen. Patiënt week dan in de richting af naar de kant van het zwakke evenwichtorgaan. Met correct aangepaste prismata liep de patiënt recht achteruit terug. De symptomen van duizeligheid van de ziekte van Meniere verdwenen daardoor.

Bevindingen van andere onderzoeken sluiten hierbij aan. De Wit, Visser, Vente en anderen hebben zich hier nader in verdiept. Thans zijn er verschillende onderzoekers bezig meer duidelijkheid over deze materie te verschaffen.

Oogarts Jansse Stuart schreef prisma brillen voor. Na haar overlijden adviseerden Professor W.J. Bladergroen en Chr. Kuipers, als eersten in de jaren 60 en 70 van de vorige eeuw aan B. P. Visser om deze bril aan dyslectici voor te schrijven. Ze waren getroffen door hun ervaring dat de UP-bril invloed had op het dieptezien (en dus afstandschattigsvermogen) en dat de drager rustiger en geconcentreerder kon blijven lezen (betere uithoudingsvermogen).

De mens is een kijkend wezen

De visuele perceptie domineert boven de vestibulaire. Als je op een perron in een stilstaande trein zit en de trein ernaast trekt op, dan denk je dat je zelf in de rijdende trein zit (net als in en simulator). Wat de ogen waarnemen beïnvloedt het evenwichtsgevoel.

Bij een gewone bril (optometrist) wordt de gezichtsscherpte onderzocht. Bij het onderzoek en bij het voorschrijven van een UP-bril is het functioneren van het evenwicht en de invloed daarvan op de visuele waarneming net zo belangrijk als de visuele waarnemingen zelf (oculo-vestibulaire functies).

Functie van het evenwicht

Voor handhaving van het lichaamsevenwicht, stabilisatie en oriëntatie spelen de ogen, het diepe spiergevoel en de evenwichtsorganen een belangrijke rol. Er heeft een wederzijdse beïnvloeding plaats. Het evenwichtsorgaan speelt vooral een rol op de achtergrond. Bijvoorbeeld bij bewegingsveranderingen. Deze worden wel door het oog geregistreerd, maar de ogen en de diepe spierzintuigen doen dat veel subtieler en nemen ook de doorgaande, constante bewegingen waar.

Om bewegende voorwerpen scherp te kunnen zien is het evenwichtsorgaan noodzakelijk. Bij uitval van dit orgaan moet de persoon stilstaan om scherp te kunnen zien. Ook bij het rechtop blijven staan en de handhaving van de spiertonus (propriocepsis) is de wisselwerking tussen ogen, spierreceptoren en evenwicht van belang. Men kan richtingen en afstand schatten (stereoscopisch zien) al met kleine verschillen in de waarneming van het rechter en linker oog. Voor waarnemingen van de richtingen van het geluid geldt hetzelfde, maar bij het evenwicht moet links en rechts juist als een eenheid functioneren. Verschilt de informatie van het linker evenwichtsorgaan met die van het rechter, dan ontstaat er juist verwarring en treedt duizeligheid op.

Leesproblemen en de Utermöhlen- prismabril (UP-bril)

Kinderen met leesproblemen klagen niet vaak over duizeligheid, maar zij moeten onder invloed van het conflict tussen visuele en vestibulaire besturing hun ogen steeds dwingen in een iets andere stand te gaan staan en dat gaat ten koste van het efficiënt gebruiken van hun oogspieren. Kinderen uiten zich niet vaak over deze visuele problematiek. Ze denken dat het normaal is en dat iedereen het zo ervaart. De meeste klachten worden pas bij navraag duidelijk.

Fototekst

Het lijkt een gewone bril. Het is geen toverbril, maar het helpt wel om je ogen beter aan het werk te zetten.

Aandachtspunten voor hulpverlening

Vragen

De hulpverlener (Remedial Teacher (RT-er) Logopedisten of Motorische Remedial Teacher (MRT-er) moet vragen naar bewegen letters of wazig of kleiner worden van de letters, of naar ‘dubbel’ of schaduw bij letters. Gebruiken zij hun vinger bij lezen?

Verder is het belangrijk na te gaan of het kind last heeft van prikkelende (en of tranende) ogen, hoofdpijn tijdens het lezen (deze klachten gaan meestal over bij het staken van de taak).

Observatie

Het is heel belangrijk te observeren hoe het kind bezig is. Symptomen die uiting kunnen zijn van een slechte oogcoördinatie zijn:

- dicht op het werk zitten

- meebewegen van het hoofd

- schuin houden van het hoofd

- een oog dichtknijpen

- veel knipperen met of wrijven in de ogen

- onrustig en wiebelig zijn.

- overslaan van woorden of regels

- verspringen van regel

- steeds terugkijken bij het overschrijven

- moe worden van lezen en dan meer fouten maken.

Overige anamnese

Het percentage kinderen dat last heeft (of heeft gehad) van wagenziekte en/of middenoorontsteking, is bij dyslectische kinderen beduidend hoger. Dit kan dus een extra aanwijzing zijn om op de visuele en evenwicht systeem (oculo-vestibulair) aspecten te letten.

Onderzoek

Naast de door de orthopedagoog gebruikte visuele waarnemingstesten, waarbij het kind laag scoort, kan men ook kijken naar de fixatie van de ogen en de oogvolgbewegingen. Laat een kind bijvoorbeeld een woord fixeren en vraag wat er dan gebeurt.

Na een goede anamnese is een oogvolgbewegings-test en Bourdon-Wiersma concentratietest doorslaggevend voor verwijzing.

Bourdon-Wiersma test

D.m.v deze test wordt het vermogen tot aandachtsconcentratie gemeten. Het is de bedoeling dat de onderzochte de groepje van 4 zo snel mogelijk met een potlood doorstreept. duur: 10 minuten

Effect van de UP-bril

In de praktijk schept de UP-bril duidelijk betere voorwaarden voor het efficiënt gebruik van de ogen en een afname van bovengenoemde klachten. Het kind kan door het gebruik van de bril rustiger en geconcentreerder naar een tekst kijken en het woordbeeld beter in zich opnemen. Uit onderzoek Van Brussel en Blind (1986) blijkt dat kinderen die de UP-bril een half jaar droegen significant beter scoorden op het automatiseringsproces van lezen en spellen, dan een vergelijkbare groep kinderen die deze bril wel voor geschreven had gekregen, maar deze nog niet gebruikte. Kinderen die de bril gebruikten kregen meer plezier in lezen.

Uiteraard is het bij dyslexie zeker ook nodig andere hulp in te zetten, remedial teaching en eventueel fysiotherapie, motorische remedial teaching of logopedie.

Artsen met een praktijk voor oogproblemen. Zij maken deel uit van de Utermöhlen-Werkgroep:

C.M.Biewenga-Booij, van Helomaweg 31 7971 PW Havelte, tel 0521 34 10 85

A.v.Kralingen-Heyboer Beneden Oostdijk 84 3258 AB den Bommel, tel 0187 49 40 18

P.E.M.Vente, Rosmolen 100 2406 JW Alphen a.d. Rijn, tel 0172 49 56 66

Literatuur

Oogcoördinatieproblemen en dyslexie. De rol van de Utermöhlen- prismabril bij de behandeling vaan leesstoornissen. Drs. C.M. Biewenga-Booij Tijdschrift | Tijdschrift voor Remedial Teaching 2003
De prismabril van Utermöhlen en het verband met taalproblemen. Doctoraalscriptie Klinische Pedagogiek. 1986. Brussel, E.J.J., van. Blind, J.
Prismabrillen speciaal voor de behandeling van taalzwakke schoolkinderen. Oculus 7-7-1974.Visser, Dr. B.P.
Prismabriltherapie. Balans, dec. 1984. Visser, Dr. B.P.
Remedial Teaching een wegwijzer voor begeleiding, Schenk. M.N., van Luyn-Hendriks, T., Nieuwenbroek, G.Q.A., Van Loghum Slaterus 1987
Behandeling van woordblindheid Kuipers, Dr.Ch.G. en Weggelaar, Drs.K. Staatsuitgeverij, ’s-Gravenhage, 1983
Motion sickness amelioration induced by prism spectacles. Vente PE, Bos JE, de Wit G. Brain Res Bull. 1998 Nov 15;47(5):503-5.
Motion Sickness Amelioration in patiens with dyslexia treated with prism spectacles as additional therapie. 5^th BDA International Conference. Vente, P. E. M. , Bos, J. E. , Bles W. and Wit G. de
Relationship between habitual refractive errors and headache complaints in schoolchildren. Optom Vis Sci. 2007 Feb;84(2):137-43. Hendricks TJ, et al.